▲古城區(qū)人民醫(yī)院外一科醫(yī)師 楊裔堅
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膽結石根據(jù)結石部位不同，可分為三類，最常見膽囊結石，膽總管結石和肝內(nèi)膽管結石相對較少。膽囊結石大家都很熟悉了，今天就聊一下膽總管結石。
膽總管結石的危害性大于膽囊結石，可能造成梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。膽總管結石包括原發(fā)于膽總管的結石和由膽囊或肝內(nèi)膽管排出后進入并停留于膽總管內(nèi)的結石。
多為棕色膽色素類結石，其形成誘因主要有：膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴張、膽道異物如蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結等，其結石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一，有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結石”。
主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內(nèi)，故其成分和膽囊結石相同，多為膽固醇結石或黑色素結石。其結石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似,數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)。
當結石沒有導致膽管梗阻時一般無癥狀或僅有上腹部不適，當結石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)反復腹痛或黃疸。如繼發(fā)膽管炎，可出現(xiàn)典型Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
常發(fā)生于劍突下或僅有上腹部陣發(fā)性絞痛，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。
當結石導致膽管梗阻時會繼發(fā)感染導致膽管內(nèi)壓升高，梗阻滋生細菌及毒素逆行入血，常導致寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達39-40°C。
膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，膽管部分梗阻者，黃疸程度較輕；膽管完全梗阻者，黃疸較深；結石嵌頓在膽總管下端括約肌部位常導致膽管完全梗阻，黃疸呈進行性加深，導致小便顏色加深，甚至大便顏色發(fā)白，出現(xiàn)皮膚瘙癢等表現(xiàn)。
診斷可首選腹部B超和CT檢查。
Ｂ超和CT診斷膽總管結石雖有一定的局限性，但因其便宜且較便捷一般作為膽總管結石篩查的首選方法。對于存在可疑膽總管結石的患者，MRI+MRCP檢查是一項重要檢查手段，其安全、無創(chuàng)傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５mm及以下的結石診斷準確度比較低。
對于膽總管結石的治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術治療；內(nèi)科保守治療因無法解除膽道梗阻，且抗生素等藥物難以進入膽道而效果欠佳，感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭也常常會危及患者生命，所以膽總管結石的治療仍以手術為主，其原則為取盡結石，解除梗阻，術后保持膽汁引流通暢。
使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡微創(chuàng)操作，僅需將膽總管打開一個小口子，即可在膽道鏡直視下使用特制取石網(wǎng)籃將石頭從切口取出，優(yōu)點是能保證完全取干凈結石，手術時間短，手術費用較低，唯一缺點就是術后需放置一到兩個月的膽管外引流。
膽總管的石頭很多是膽囊結石排出去的，針對小于5mm的膽管結石，可以使用我們最新引進的5mm膽道鏡，在膽囊切除之后，經(jīng)過膽囊斷端——膽囊管進入膽管將石頭取出，這樣無需單獨切開膽管取石，術閉將膽囊管夾閉即可，無需放置膽管外引流管，手術創(chuàng)傷僅僅等于腹腔鏡膽囊切除。不足之處就是對膽管結石大小，膽囊管粗細有要求，同時對術者操作要求較高。
ERCP對于很多年紀大，體質(zhì)較差不能耐受全麻腔鏡的膽管結石患者，具有良好的治療效果，通過十二指腸內(nèi)鏡取石，能夠迅速解除膽管梗阻，具有創(chuàng)傷小、療效確切、恢復快等特點，不僅能保持膽管的結構完整性，還能維持人體膽管的正常生理功能，缺點是無法直視膽總管內(nèi)結石，多發(fā)結石常不能取凈，15mm以上的結石較難通過oddi括約肌取出，往往需切開括約肌，容易造成術后括約肌功能失調(diào)，造成發(fā)生腸液逆行進入膽管，誘發(fā)反流性膽管炎和膽總管結石等。
日常如何預防膽結石：
膽固醇過飽和是形成結石的主要原因，因此要避免過多攝入高膽固醇食物如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，同時進行適量運動、控制體重。另外熬夜、宵夜、吸煙、飲酒、暴飲暴食等會引起膽囊收縮、膽道括約肌調(diào)節(jié)功能紊亂，誘發(fā)結石，因此我們要摒棄不良的生活習慣。對于膽囊結石（尤其<5mm）的患者，過多油膩食物或飽食均會促進膽囊排泄較多膽汁，增加膽囊結石脫落至膽總管的風險，因此膽囊結石患者尤其要注意飲食習慣，定期復診隨訪。術后應定期門診復查腹部B超，肝功，血脂，結石高發(fā)患者建議長期熊去氧膽酸膠囊、中藥排石湯等預防結石再發(fā)。
節(jié)目制作：徐 蕾
新媒體編輯：徐 蕾
節(jié)目編審：李霞 趙文立
終審：馬湘 和紅軍
（發(fā)稿編輯：廣播中心）
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