關于征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹁€索的公告

為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實維護廣大參保人員的合法權益，經研究，決定面向社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金線索問題，現將有關事宜公告如下：

一、征集線索時間：2023年4月14日至5月31日。

二、征集線索范圍：麗江市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保障定點零售藥店及其工作人員、醫(yī)保經辦機構、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。

三、重點征集違法違規(guī)線索

（一）定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為：

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；比如交通事故、打架斗毆、工傷、醫(yī)療糾紛、自殘、自殺、整形美容等不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜那闆r。

7.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

9.虛構醫(yī)藥服務項目；

10.故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為：

1.違規(guī)使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人套取現金，或為參保人購買養(yǎng)生保健品、體育健身品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供刷卡等服務的行為；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；

3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的行為；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保違法違規(guī)行為。

（三）參保人員違法違規(guī)行為：

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

6.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)療保障經辦機構欺詐騙保行為：

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

4.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

舉報線索經查證屬實的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》對舉報人予以獎勵，最高可獎勵20萬元。

征集線索電話：

0888—8880268（麗江市醫(yī)療保障局）

0888—5353831（古城區(qū)醫(yī)療保障局）

0888—5386990（玉龍縣醫(yī)療保障局）

0888—6526732（永勝縣醫(yī)療保障局）

0888—6127077（華坪縣醫(yī)療保障局）

0888—5521899（寧蒗縣醫(yī)療保障局）

特此公告。

麗江市醫(yī)療保障局

2023年4月14日